ESTABILIDAD FUNCIONAL:

La interacción de los mecanismos de feedback y feedforward en la determinación del control motor. 

Toda tarea motriz implica la necesidad de activar mecanismos de control y regulación del movimiento que son de naturaleza neural, y que serán más complejos cuanto mayor sea la dificultad de la tarea a realizar.

El control del movimiento depende directamente de la integración neuromuscular, que se encuentra regulada por el complejo sistema sensoriomotor. El control del movimiento entonces, puede ser entendido como la facultad que tiene un sujeto para efectuar programas motrices de forma eficaz y con un mínimo de energía. 

Aferencias integradas

Este complejo sistema sensoriomotor incorpora todos los receptores y vías aferentes (percepción), así como los mecanismos de integración y procesamiento central (decodificación, planificación, y programación) y las respuestas eferentes necesarias (ejecución), para poder mantener la estabilidad funcional durante tareas que se desean realizar. 

La información aferente de la que hablamos puede ser procesada e integrada en tres niveles de control motor: 

• médula espinal (respuestas muy rápidas y/o reflejas), 
• tronco cerebral (respuestas intermedias y/o automáticas) y 
• corteza cerebral (más lentas, más elaboradas y son voluntarias). 

Por lo tanto podemos asumir que los patrones de movimiento son el resultado de la interacción dinámica de subsistemas que se organizan con respecto a las demandas del movimiento específico y el entorno. 

En búsqueda de la estabilidad funcional. Anticipación y retroalimentación.

En lo que refiere a la estabilidad funcional de las articulaciones las respuesta de programación motriz podemos encontrar dos mecanismos de regulación que buscan mantener el sistema sin perder su homeostasis; son estrategias que se suceden antes o durante un movimiento voluntario con el objetivo de incrementar la estabilidad ante un cambio; esta puede recibir una información sensorial o no. 

Mecanismos
de Anticipación

Podemos definir feedback como la elaboración de una respuesta correctiva dentro de un gesto motor como consecuencia de haber percibido anomalías o cambios repentinos del entorno, a la información proporcionada, bien por vía refleja o no, después del análisis de un determinado estímulo sensorial. 

El feedforward se define como el mecanismo de determinación, que genera acciones anticipatorias que ocurren antes de la detección sensorial de una disrupción de la homeostasis. 

Las aferencias somatosensoriales, visuales y vestibulares proveen la información necesaria para ambos mecanismos de control motor durante la programación del movimiento; sin embargo, los métodos de procesamiento de la información difieren. Los mecanismos determinados por la retroalimentación se caracterizan por el continuo procesamiento de la información aferente, devolviendo respuestas de control motor basadas en el “momento a momento”. En contraste, las aferencias durante los mecanismos anticipatorios de control motor son utilizadas de manera intermitente hasta que los mecanismos de retroalimentación sean iniciados. 

Mientras que el feedback incorpora la información sensorial, modula y ajusta el movimiento, el feedforward incorpora diferentes construcciones de memoria, esquema motor y programa motor buscando mecanizar preparaciones posturales para el movimiento controlado. 

Lamentablemente la clasificación de una acción cómo de retroalimentación (o feedback) o anticipatoria (feedforward) no es tan sencillo como sus definiciones lo sugieren y no se desarrollan en forma paralela sino interactuando e influenciándose entre sí durante la ejecución de todo el programa motor. En muchas situaciones existe una combinación de ambos mecanismos como en el mantenimiento de la postura corporal. 

Entonces, el control sensorio motor de estabilidad es un intricado proceso, coordinado y automodulado por el SNC (en sus tres niveles), mediante dos mecanismos: el control por feedback, que autorregula la acción mientras ocurre y el control por feedforward o los ajustes anticipatorios. 

 

A partir de comprender la participación de estos mecanismos de control en la engramación del movimiento, podemos comenzar a desarrollar nuevos programas de reeducación y entrenamiento del movimiento orientados al desarrollo de nuevos mecanismos de anticipación que aseguren la estabilidad funcional de la articulacion tanto manera individual, cómo en su función cinética global. 

Nuestra intervención debe brindar al individuo las herramientas necesarias para estimular y desarrollar los mecanismos de retroalimentación y corrección del movimiento, conociendo su interacción y creando estrategias que estimulen funcionalmente los mecanismos de feedback y feedforward para mejorar la calidad de la acción motriz y el control motor.

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Bibliografía de referencia:

• F.J. Vera García & cols., “Core Stability. Conceptos y aportaciones al entrenamiento y la prevención de lesiones”.
• David Behm, Juan Carlos Colado, “The effectiveness of resistance training using unstable surfaces and devices for rehabilitation”.
• Víctor Segarra, Juan Ramos Heredia & cols., “Core y sistema de control-motor: mecanismos básicos para la estabilidad del raquis lumbar”.
• Lourdes Macías, “Avances en Neurociencia sobre: desarrollo, control y aprendizaje del movimiento”.

READAPTACION FUNCIONAL LESIÓN LCA

ANÁLISIS DE LAS ETAPAS EN EL PROCESO DE READAPTACIÓN FUNCIONAL CON SUJETOS INTERVENIDOS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LCA

A la hora de hacer un análisis del tratamiento de Readaptación posterior a una intervención quirúrgica de remodelación del Ligamento Cruzado Anterior (LCA), debemos saber qué procesos fisiológicos atraviesan el Neoligamento para poder desarrollar nuestra intervención de manera adecuada.

Todos los tejidos utilizados como auto o aloinjertos sufren un proceso fisiopatológico similar, al momento de ser introducidos en la rodilla receptora. A este proceso algunos autores lo llaman LIGAMENTIZACIÓN, y atraviesa distintos momentos:

• El neoligamento sufre inicialmente una NECROSIS AVASCULAR completa con muerte celular.
• Posteriormente ocurre la REVASCULARIZACIÓN progresiva con proliferación celular a partir de las células sinoviales y fibroblastos de la cavidad articular.
• Por último ocurre el proceso de REMODELACIÓN del neoligamento.

Un programa de readaptación debe estar basado en estos procesos fisiológicos, y a través de una adecuada prescripción de actividades, conociendo cada una de estas etapas y sus características particulares, podemos acompañar el proceso de manera que la persona recupere y potencie cada capacidad de su integración funcional.

El proceso de readaptación está dividido en 3 fases:

FASE 1 (Protección Máxima) esta fase está compuesta por dos procesos, un periodo de Necrosis Avascular y Revascularización. La bibliografía generalmente estima que este período abarca desde la semana 4 a 12 postquirúrgica.

Durante este periodo tenemos como objetivo principal, recuperar la movilidad completa de la articulación, una flexión que supere los 120º y una extensión de 180º. Esta última se convierte en el objetivo principal, porque con ella logramos que se normalice la MARCHA adecuada del sujeto, función simple y natural de la raza humana, que al lograrse limitara nuevas alteraciones funcionales. La integración cinemática del tobillo-rodilla-cadera y su control adecuado en el movimiento serán de vital importancia para lograr este objetivo.

En esta fase aparece el trabajo en agua como posible colaborador. Mediante el cual podemos acelerar y lograr objetivos como, por ejemplo, la corrección de marcha, que quizá en un medio cotidiano se ve condicionada por las fuerzas gravitatorias (por ejemplo) y teniendo incorporada la alteración se dificulta aún más la corrección.

FASE 2 (Protección Media) atravesada por el proceso de remodelación del neoligamento (proliferación del tejido conectivo). Aproximadamente podemos considerar como estimado el período comprendido entre la semana 13 a la 20, es decir entre el tercer y quinto mes luego de la intervención.

Aquí el objetivo está centrado en el aumento de los niveles de fuerza. Suponiendo ya haber logrado una correcta calidad e integración del movimiento, por lo menos en el patrón de marcha, ahora hay que enfocarse en aumentar la fuerza (entendida esta como la capacidad de repetir esfuerzos) pilar importante de los distintos patrones de movimiento.

Por otro lado se comienza a estimular el desarrollo pliométrico, entendido esto como el entrenamiento y desarrollo del fenómeno neuro-muscular conocido como del ciclo Estiramiento Acortamiento (CEA).

FASE 3 (Protección Baja) A partir de la semana 21 postquirúrgica el neoligamento se encuentra en condiciones de reorientar los objetivos:

1. aumento de la fuerza máxima y rápida, 
2. entrenamiento pliométrico,
3. desplazamientos multidireccionales y la agilidad especifica. 

Las orientaciones de la Fuerza en esta etapa tienen que estar dirigidas a mejorar las ganancias de reclutamiento de unidades motoras, garantizando la hipertrofia selectiva en los extensores y flexores de rodilla.

Esta última etapa va a verse determinada por el progreso de cada sujeto en relación a su evolución postquirúrgica. Esto será determinado por su médico traumatólogo / cirujano en los controles, quienes son los facultados para informar sobre la consolidación del neoligamento.
Una vez avalados con el alta médica-clínica de nuestro deportista, nos quedará trabajar en lo que consideramos como fase de ADQUISICIÓN  E INCREMENTO DE LA FORMA DEPORTIVA. En esta etapa el retorno deportivo debería ser adaptado y acompañado en campo, a las demandas individuales de manera progresiva en lo referido a condición metabólica, neuromuscular, propioceptiva y de control motor.
Una vez considerado en condiciones óptimas, procedemos  a programar una batería de evaluaciones que nos permitirá justificar (o no) el retorno deportivo con normalidad con lo que denominamos: ALTA DEPORTIVA. 

Cabe remarcar la importancia de un proceso de trabajo previo a la cirugía. En los últimos años, han crecido las propuestas de investigación que determinan la efectividad y beneficios, sobre todo a nivel de control motor e integración neuromuscular, de los tratamientos Prequirúrgicos. En nuestra experiencia, aquellas personas, no deportistas, que vienen Postcirugía, sin una experiencia con relación al entrenamiento del movimiento, van a tener una limitación de aprendizaje motriz que va a influir en mayor o menor medida en el tratamiento. Por lo tanto podemos entender que, mas allá de los tiempos biológicos que son inalterables, la calidad del proceso va a estar condicionada por la experiencia motriz que tenga la persona.

Podemos colocar a la estabilidad espinal y el control motor como dos conceptos, de los cuales hemos hablado ya en otras presentaciones, y que están presentes en todo el proceso de readaptación, que supera los límites de cada fase, e interfiere en cada momento del proceso, en cada objetivo por cumplir.

A su vez la Flexibilidad y la Capacidad Funcional Aeróbica también deberían estar presentes en este proceso, no como objetivos primarios de alguna fase, pero si como capacidad limitante para el logro total de los objetivos. Por lo tanto en ellas también debemos poner nuestra atención. Cualquier alteración de la flexibilidad, por ejemplo de la cadena posterior, nos va a resultar en una limitación de la movilidad de flexión de la cadera sobre muslo y ello conlleva a una alteración en la integración de triple flexión de la cinemática tobillo rodilla cadera, de esta manera algunos movimientos van a verse limitados para su ejecución. Por lo tanto son capacidades que no debemos perder de vista en caso de que estén limitadas y tienen que estar integradas en nuestro análisis.

Para concluir queremos remarcar la importancia que tiene la función e intervención como reeducadores del movimiento, orientada a devolverle a la persona una integración funcional global; es decir no pensar en la rodilla sólo desde su proceso lesivo, como una articulación que trabaja de forma independiente, sino como parte de un sistema mucho más complejo que funciona de forma integral y dentro del cual la rodilla juega un papel determinado que se debe ser readaptado. Comprender que muchas veces los tiempos biológicos no está divididos de una manera tácita y poder determinar hacia donde debemos encaminar cada proceso.

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- Clancy WG Jr., Nelson DA, Reider B et al., Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg (Am) (1982) 45: 925-932.
- Marumo K, Saito M, Yamagishi T, Fujii K. The "ligamentization" process in human anterior cruciate ligament reconstruction with autogenus patellar and hamstring tendon. A biochemical study. Am J Sports Med. Vol 33, No. 8. 2005.
- Barber, S., Noyes, F., Mangine, R., & DeMaio, M. Rehabilitation after ACL reconstruction: Function Testing. Sports Medicine Rehabilitation Series, 15, 971-974. (1992)